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对于学习《9.1免费入口市职工生育保险办法》的通知

发布:2007-06-15

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9.1免费入口市职工生育保险办法主要内容

9.1免费入口市人民政府令第173号《9.1免费入口市职工生育保险办法》于2006年12月10日起施行,《办法》的实施,有利于保障妇女职工合法权益,有利于男女平等就业,促进计划生育国策的有效落实,维护社会稳定,推动经济和社会和谐发展具有重要意义。

一、生育保险主要内容:

(一)参保范围:凡参加我市基本医疗保险的各类公司、机关、事业单位、社会团体、民办非公司单位及其职工。

(二)生育保险基金的筹集:

生育保险由用人单位缴纳,缴费比例为0.7%,缴费基数与其它保险一致。实行统一参保登记,由地税部门统一征收。缴费率按国家规定不超过1%,9.1免费入口市生育保险费率是根据9.1免费入口市经济发展水平确定的,属中等水平。

(叁)享受待遇标准:包括四个部分:

1、生育津贴:

生育津贴包括补贴的时间和计发基数两个方面。

补贴时间的依据是根据国家、省有关女职工劳动保护和计划生育的法律、法规所规定的产假时间来确定的。(女职工满23岁后怀孕生育属晚育)

生育津贴计发=职工生育或流(引)产前一个月的缴费基数÷30×产假天数。(1500÷30=50元×120=6000元)

2、护理假津贴:

凡符合计划生育晚育政策并领取《独生子女父母光荣证》的男职工,可享受10天护理津贴。护理假津贴=配偶生育前一个月男职工的缴费基数÷30×护理假天数。(1800÷30=60元×10=600元)

生育津贴、护理假津贴都是以职工缴费计发,体现了效益、公平原则。

3、生育医疗费用:

生育医疗费是女职工从怀孕到生育发生的①医疗检查费、②接生费、③手术费、④住院费、⑤药品费和⑥产后访视费。

职工在定点医疗机构进行产前检查,住院分娩及实施计划生育手术所发生的符合规定的医疗费用,属个人支付的部分,由职工本人直接与定点医疗机构结算;属生育保险基金支付的部分,由市工伤生育保险中心按规定与定点医疗机构进行结算。

生育医疗待遇标准:分娩、流(引)产医疗费根据医疗机构不同等级,具体定额标准如下,门诊产前检查医疗费用实行限额结算,标准500元,其中首次产检费用定额为185元。(首次产检必需在市、区妇幼进行,否则首次检查费用由职工本人负担)

医院等级

一级医院

二级医院

叁级医院

结算

项目

结算

标准

门诊产前检查

315元

315元

315元

顺产

980元

1200元

1500元

助娩产

1350元

1600元

2000元

剖宫产

1980元

2400元

3000元

人工引产

1000元

1200元

1500元

人工流产

门诊

130元

150元

180元

住院

390元

480元

580元

职工生育(含流、引产)医疗费用高于定额标准100%低于150%的部分,个人自付30%,医疗机构负担30%,生育保险基金支付40%;高于150%以上的部分,个人自负30%,剩余部分经考核后,确定支付比例。

4、计划生育手术:

计划生育手术费是根据职工因计划生育实施的绝育手术费,根据不同项目分别设定医疗费限额标准,具体如下:

(1)放置宫内节育器80元,取出75元;

(2)皮下埋植术100元,取出55元;

(3)输卵管结扎术1500元;

(4)输精管结扎术500元;

(5)输卵管复通术3000元;

(6)输精管复通术2000元。

二、享受待遇的条件:

1、用人单位必须按时足额缴纳生育保险费6个月以上才能享受生育待遇,

分娩、流(引)产假具体标准如下:

名称

天数

增加

计划生育

产假天数

正常生产

90

30

120

难产

90

15

30

135

多胞胎

90

15

30

135

妊娠期满12周流产

30

妊娠期满12周到满28周流产

45

妊娠期满28周以上引产

30

叁、对于生育保险制度实施的衔接问题

1、用人单位凡在2007年3月31日前按规定参加我市职工生育保险且连续为职工缴费的,从参保登记之日起,其职工在参保6个月内发生的生育医疗费用,但补贴数额不超过定额(限额)结算标准。

2、退休人员实施计划生育手术所发生的费用,由生育保险基本按《办法》规定的标准支付。

四、需要说明的几个问题:

1、参加生育保险后失业,在领取失业保险金期间符合计划生育或实施计划生育手术的,可按照本办法规定享受生育医疗待遇。

2、职工生育或实施计划生育手术时,伴有并发症(孕高症、产后大出血)、合并症(原有疾病因怀孕引发合并症)需要治疗的医疗费用由医疗保险基金按照规定支付。

3、参保人员分娩、流(引)产因病需要就诊的,本人申请经批准同意,流(引)产转院的住院医疗费用由个人先垫付,医疗费用超过本市同级别定点医疗机构标准的部分,个人先自付50%,剩余部分由生育保险基金支付。

4、职工未参加生育保险时即为产假工资,由用人单位支付;参加生育保险后即为生育津贴,由生育保险基金支付,两者不能重复享受。生育津贴低于职工个人工资、福利标准的,其差额部分由职工所在单位补足,如高于个人工资、福利标准的,其结余归入职工所在单位的职工福利费。

5、生育保险医疗服务在执行基本医疗保险“叁大目录”规定时,对其中的叠类诊疗项目和乙类药品不再设个人支付比例,直接纳入生育保险医疗费用结算费用。

五、申报程序

1、职工诊断妊娠后,由所在单位凭职工《居民身份证》、《9.1免费入口市计划生育服务证》到辖区社会保险医保生育待遇审核科领取填报《9.1免费入口市生育保险就医登记表》(表1),根据职工意愿,分别选择一所生育保险定点医疗机构及门诊产前检查和住院分娩,凭《生育保险就医登记表》到市、区妇幼保健院进行首次产前检查,并领取、填报《9.1免费入口市围产保健手册》。

2、实施计划生育手术的职工,由所在单位凭职工《居民身份证》、《结婚证》到辖区社会保险经办机构填报《9.1免费入口市生育保险计划生育手术申请表》(表2),职工可选择一所生育保险定点医疗机构进行计划生育手术,并出具计划生育管理部门的相关证明和定点医院主治医生的诊断意见。

3、长驻外地职工生育或实施计划生育手术,在当地选择1—2家社会保险定点医疗机构作为定点医院,由用人单位在辖区社会保险经办机构领取《9.1免费入口市生育保险长驻外地人员就医申请表》(表2)并报市工伤生育中心备案,长驻外地职工生育和实施计划生育手术医疗费用先由用人单位或职工个人垫付,医疗终结后30日内持职工出院记录(复印件)医疗费明细清单,原始结算发票(申请表)及相关资料到辖区社会保险经办机构办理医疗费用申报结算手续。

4、申领生育津贴和护理假津贴,须携带职工的《计划生育服务证》、出院小结、休假条,独生子女、定点医疗机构出具的婴儿出生证、或者流、引产诊断证明到社保处医保科办理生育津贴和护理假津贴手续,生育津贴和护理假律贴支付给职工所在单位。

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